短程化疗 防治耐药

                      解放军309医院全军结核病中心   陈红兵  金关甫

大家都知道，结核病是由于结核分支杆菌（结核菌）引起的慢性传染病，异烟肼（H）、利福平（R）等抗结核药物能杀来或掏结核病，对结核病治疗有特效。合理、规律地应用抗结核化疗，几乎可使所有的初治病人获得痊愈。但在实际工作中，由于治疗不当等原因，使部分结核病人成为耐药结核病。也主是说，抗结核药物对这些病人所感染结核菌的杀灭、掏能力明显下降甚至消失，严重影响结核病的疗效。

临床常将结核病的耐药分成3类：1、原发耐 药：指从未接受过抗结核药物治疗的病人，感染了另一病人的耐药菌而造成的耐药。2、继发耐药（获得性耐药）：指病人在治疗过程中发生对某种或几种抗结核药物发生的耐药。临床常将原发耐药和未被发现的继发耐药通称为初始耐药。3、耐多药：指包括对H、R在内的两种及两种以上的抗结核药物发生耐药。

耐药特别是耐多药结核病治疗困难，不仅费用高而且疗效差，常成为慢性传染源，严重影响结核病的控制，是近年来全球结核病疫情回升的主要原因之一。也是当前结核闰研究工作中的热点和难点。

耐药结核病是怎么形成的？

1、               病人应用的抗结核化疗方案不恰当，这是产生耐药结核病最主要的原因。例如药物联合应用不合理，不根据病人的具体疫情用药，不追问病人的过去用药史，也不了解病人的药物敏感情况，盲目设计不恰当的化疗方案。或应用药物不当、剂量不足、疗程不够等。

2、               对病人的治疗管理不善。缺乏管理，特别是向导乏直接的短程化疗（DOTS）管理，病人不按医嘱有规律地用药，不能坚持完成化疗全疗程，这是产生耐 药结核病重要的原因。

3、               药物供应不足，包括药物种类不全、药物质量差，影响治疗结果。

4、               病人的经济因素：由于经济困难不能按医嘱坚持服药，造成用药不规律，影响疗效。

结核病人如果治疗效果不好或者复发，应考虑到有耐药结核病的可能，这时最好去结核病专科医院进行痰标本的结核菌培养，做药物敏感试验，以便得到更好的处理。

治疗耐药结核病要注意的问题：

1、             选择合理的化疗方案，这是治疗耐药结核病最主要的措施。应以药敏试验结果为指导，选择至少含有3种对结核菌敏感的药物组成新的化疗方案。在无药敏试验条件时，应根据用药史选用可能敏感的药物或过去未曾用过的药物（包括一些新的抗结核药物），如：利福喷丁、力排肺疾、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、乙硫（丙硫）异烟胺、对氨基水杨酸钠、环丙沙星、氧氟沙星、安美汀等。病人在治疗过程中一定要在医生指导下坚持规律地用药，坚持全疗程。一般要坚持1.5—2年左右。

2、             采用综合治疗方法：除应用抗结核药物外，病人还可辅助应用免疫调节增强抗力。部分病人也可应用局部疗法，将抗结核药物注射到空洞病变部位以提高药物浓度达到杀菌目的。也可伍用中医中药。对有手术条件者，采用手术切除结核病变，可提高治愈率。

                 防止耐药结核病产生的主要措施：

1、               彻底治疗菌阳病例是预防耐药结核病的根本措施。对新发现的初治结核口香糖人，要早期积极治疗，应用合理的化疗方案，切忌单一用药，一般要3种有效的抗结核药联合应和。目前国内应用含有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）或链霉素（SM）的6 个月短程化疗方案，疗效确切，复发率低，是一个可靠的治疗方案。可以推广应用。

2、               实施DOTS是预防耐 药结核病最有效的管理措施。目前很多结核病人采用不住院治疗，不少病人的治疗中用药不规律，不遵医嘱，停停用用，用用停停，或不到疗程就自行停药，结果是造成病情反复及发生耐药。直接面视下的短程化疗法（ DOTS）可保证病人在不住院条件到规律、系统地治疗，完成规定的疗程，防止细菌产生耐药性。