抗结核 链霉素已非首选药

北京结核病控制研究所主任医师  孙学康

        70年代以前，链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺相继问世，它们可组成强有力的治疗方案，使控制结核病流行成为可能。从现代药物生物学机理研究得知，异烟肼和利福平能杀死细胞内、外的结核菌，称为全杀菌药，吡嗪酰胺能杀灭细胞内的结核菌，称半个杀菌药（细胞内的结核菌常是结核病恶化和复发的祸根），治疗方案中有它加盟，可缩短疗程。用以上3种药物组成的治疗方案，俗称“三联”。只是规律用药，对由敏感菌引起的结核病是有把握治愈的。链霉素对细胞外的结核菌有快速杀灭作用，并能较快改善患者的中毒症状，但它能产生不可逆的耳毒反应，使应用受到限制。乙胺丁醇虽是抑菌药，但它能防止或延缓结核菌耐药性的产生，并副反应较少。它对视神经有影响，但停药后会逐渐恢复。目前治疗严重结核病人时，常在三联方案中增加乙胺丁醇或链霉素，组成四联方案。由于担心链霉素的耳毒已不是治疗结核病的首选药物。掌握这些现代结核病用药知识，对减少耳毒发生是极为重要的。

   氨基糖甙类抗结核药有这么大的副反应，是否该淘汰？

目前还为时过早。因为现有的抗只有七八种，而且只要应用合理，它仍能起到积极的治疗作用。如下列情况可考虑选用：（1）复治病例，对其它抗结核药物的一种或多种有耐药时；（2）对乙胺丁醇过敏，但又需采用四联方案时；（3）有严重中毒症状时，应用氨基糖甙类抗结核药应首选链霉素，只有在对链霉素过敏或耐药时，可改用丁胺卡那霉素。因为卡那霉素含有AB两部分。卡那霉素B的耳毒和肾毒性较强，易损害听力。丁胺卡那则是卡那霉素A的衍化物，耳毒性较卡那霉素低。

如何避免或减轻耳毒反应？（1）尽量少用是减少耳毒发生的关键。对新初汉肺结核病人，可采用不含链霉素的治疗方案。目前在结核病防治系统治疗的初治肺结核病人，应用链霉素的约占10％--20％甚至更少。（2）尽量减少用药量。氨基糖甙类药物的耳毒反应与药物的血浓度密切相关，如链霉素的血药峰什达40--50UG/ML或持续血浓度》20UG/ML时，易出现耳毒反应。研究表明，每日肌注链霉素0.75克3个月，9.8％出现前庭功能障碍，3.9％出现听和损害。注1.0克时，副反应则上升至25％和12.9％。后者是前者的2.5倍和3.3倍。因此成人链霉素有常用剂量应为每日0.75克（不降低疗效）。老年人用量还可以减少。每日用药时间可缩短至一个月，以后隔日一次或每周两次，甚至开始就采用间歇用药。（3）孕妇禁用。链霉素和丁胺卡那霉素能透过胎盘进入胎儿血循环，可损害胎儿的听神经，造成先天性耳聋。（4）对有特异质及家属有耳聋或有链霉素过敏史者要慎用。这类人群即使应用常规剂量几次，亦可能出现耳毒反应。（5）对耳聋进行监测。每次用药前要观察及询问有无耳毒症状。有条件时用药前和用药过程中可做电测听，以及时发现早期听力损害。按时做血药浓度测定和肾功能检查。