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综合医院专科医院共担防治重任

北京大学人民医院何权瀛

肺结核病是一种病因明确（由结核杆菌感染引起）、确诊方法简单（通常只需拍摄一张X线胸片及痰菌检查）的疾病，治疗方法简便，结果确切，预后好，花钱不多。即确诊后只要按照医生的要求进行规范治疗，完全可以治愈，不留后遗症，这是许多其他疾病无法比拟的。相反，如果这些病人得不到及时的确诊和治疗，则会丧失治疗良机，最后演变为慢性纤维空洞型肺结核、呼吸衰竭、肺心病，不仅会使大量的青壮年丧失劳动能力甚至生活能力，给病人及家属造成极大的痛苦和沉重的经济负担，严重者还会导致病人死亡。据WHO统计，目前全球每天约有8000人死于结核病，每年约有300万人死于结核病，其中98％的结核病死亡发生在发展中国家。在我国每年约有15万人死于结核病。

由于肺结核病是一种呼吸道传染病，因此，肺结核病的治疗和管理必须由结核病防治专业机构（结核病医院或结核病防治所）统一管理。然而，大量事实表明，目前在我国出现呼吸道症状的肺结核病人总是首先到各级综合医院就诊，由综合医院确诊后再转给结核病防治专业机构。即目前我国综合医院内“因症就诊”是发现肺结核的主要方式。流行病调查结果显示，痰涂片结核菌阳性患者中通过“因症就诊”发现的占94.3％，而这些患者中由各级各类综合医院发现确诊的高达98％，而由结核病防治专业机构发现的只占2％，所以各级综合医院处于肺结核防治工作的第一线。

这就要求各级综合医院的医生熟悉肺结核的临床表现，掌握确诊手段，能把那些混杂在人群中的肺结核患者，尤其是早期、排菌的病人确诊出来，然后及时转诊给结核病防治机构。

长期以来，我国结核病疫情控制不理想的主要原因有两个：一是综合医院内许多肺结核患者、尤其是涂阳患者，由于各种原因（包括患者及医生两个方面）不能及时得到确诊；二是即使确诊了，由于种种原因未能及时转诊，因而病人得不到及时、正规的全程化疗管理。

1992年，“全国肺结核病与肺癌发现协作组”对9个城市55所不同类型的综合医院进行了调查，结果显示：住院15天时还有近1/3的病人未明确结核病诊断。患者延误主要原因包括：年龄大，症状不典型；伴随症多，特别是糖尿病和慢性阻塞性肺病；必要的检查不及时、结果回报不及时；对结核菌素试验重视不够。此外患者对结核病的认识不足和不重视也是一个很大问题，因为调查结果表明，从首次出现症状至首诊时间大于14天者，占65％。此点充分说明，许多患者对结核病知识了解尚少，自我保健意识淡漠。同时也说明防痨宣教工作有待深入并持之以恒。

1990年第3次流调结果显示：已发现的1093例菌阳肺结核患者中，无任何化疗管理的高达82.3％，仅17.7％的患者得到化疗管理。661例已经治疗的病人中只有20.7％属于正规治疗，79.3％的病人未得到正规治疗。这样势必造成大批难治病例，使许多肺结核患者由可治变为不可治，由急性转为慢性，最后发展为慢性纤维空洞型肺结核、肺心病。究其原因是由于目前我国肺结核患者转诊工作不够得力。因此，将肺结核患者及时转诊是十分重要的。

20年来，我国对结核病流行病学动态，先后共进行过4次全国性调查。第4次流调结果表明，当前我国结核病的疫情仍然相当严重，不容乐观，结核病仍是严重威胁我国人民健康的重大传染病，其严重性主要表现为：

1、疫情下降级慢中：20年间结核病疫情虽呈持续下降趋势，但下降的速度非常缓慢。以涂阳肺结核患病率为例，1979—1990年11年间，年递减率为2.8％，1990—2000年间降低为2.3％。由于年递减率低于人口增长率，阳肺结核的实际患病人数反而增加。

2、感染人数多：我国目前大约有4亿多人感染过结核菌，而已经感染者中大约10％会在一生中先后发生临床结核病。

3、患病人数和传染源多：第4次流行病调查发现，目前全国共有460万活动性肺结核病人，其中涂片阳性和痰菌培养阳性（具有传染性）患病率为157.8/10万，据此推算，全国共约有200万传染源。据报告，每个传染性病人每年大约可传染10—220个健康人，所以如果不加控制，每年将会有2000万—4000万健康人感染结核菌，并进一步导致临床发病。

4、耐药病人多：全国第3次流调结果显示，结核病治疗后发生的继发性耐药率为41.1％，而原始耐药率亦高达28.1％，尤其令人担忧的是，目前已出现不少病人对多种抗痨药物耐药（耐多药）。

5、高危发病人群增多：随着大量农村人口流入城市，流动人口的经济、生活、工作条件较常住人口差得多，而且缺乏必要的医疗保障，更易感染结核。近年来艾滋病感染和人数增多，人体免疫系统遭受空前打击，使得结核病问题雪上加霜。

目前，我国属于全球22个结核病高负担国家之一，拥有的结核病人数在世界上排名第2位，仅次于印度，成为严重的公共卫生问题。因此我们所面临的结核病防治任务仍十分艰巨。前不久，卫生部、国家计委、财政部共同起草了今后10年我国结核病预防与控制规划，其总目标：到2005年实施现代结核病控制策略的人口覆盖率应达到90％，治疗200万具有传染性肺结核病人；到2010年实施现代结核病控制策略的人口覆盖率应达到95％，治疗具有传染性肺结核病人数累计达400甩。这其中很主要的一个环节就是扩大加强结核病防治专业机构与综合医院之间的肺结核病防治工作中的作用，同时，加强肺结核病人规范化治疗，强化结核病健康教育。